Sobre a Súmula n. 597, STJ

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O art. 35-C, da Lei n. 9.656/98 traz as hipóteses de quebra de carência, e em seus incisos I e II dispõe que: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”.

De acordo com a previsão legal, o STJ entendeu que o prazo de carência da ação, apesar de válido, não prevalece quando se tratar de casos excepcionais como a internação de urgência. Sendo assim, cumpre ao plano de saúde honrar seu compromisso contratual de amparo médico hospitalar.

Assim, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.

Em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do CDC, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor, e devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visem a restringir procedimentos médicos.

A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.

Recentemente, o Tribunal da Cidadania reiterando seu entendimento, se pronunciou mais especificamente sobre este prazo, dispondo que em se tratando de procedimento de urgência, ou seja, de atendimento médico que se não for realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas, e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação da legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física.

Tal entendimento foi objeto da Súmula n. 597, com o seguinte teor:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação.

 

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