Informativos de Jurisprudência Semanais – Carreiras Jurídicas – Informativo N. 0684

INFORMATIVO N. 0684 (PUBLICADO EM 05 DE FEVEREIRO DE 2021)

Professor Cristiano Sobral

 

  1. SEGUNDA SEÇÃO: EAREsp 1.459.849-ES

O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

1.1. ENTENDA O CASO

A Segunda Seção, em apreciação aos embargos de divergência, pacificou o entendimento que encontrava dissonância no âmbito do Tribunal com relação ao reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde fora da rede conveniada.

À vista disso, constata-se que o acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ reformou o acórdão estadual sob o fundamento de que a jurisprudência desta Corte Superior entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde fora da rede conveniada somente é admitido em casos excepcionais, conforme prevê o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.

Por sua vez, os acórdãos paradigmas, proferidos pela Terceira Turma do STJ, entenderam que a exegese do artigo supracitado deve ser extensiva, em homenagem aos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas.

Importante deixar assente que o contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço (consistente em prestações antecipadas e periódicas), a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais, rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados.

Dessa forma, a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, nenhuma abusividade.

Não obstante, excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Trata-se, pois, de garantia legal mínima conferida ao contratante de plano de assistência à saúde, a ser observada, inclusive, no denominado plano-referência, de cobertura básica, de modo que não se pode falar em ofensa ao princípio da proteção da confiança nas relações privadas, já que os beneficiários do plano estarão sempre amparados, seja pela rede credenciada, seja por outros serviços de saúde quando aquela se mostrar insuficiente ou se tratar de situação de urgência.

1.2. COMO DECIDIU O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA?

Acórdão

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, por maioria, negar provimento aos embargos de divergência, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Vencidos os Srs. Ministros Moura Ribeiro, Nancy Andrighi, Raul Araújo e Paulo de Tarso Sanseverino.

Os Srs. Ministros Luis Felipe Salomão, Antonio Carlos Ferreira, Villas Bôas Cueva e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.

Presidiu o julgamento a Sra. Ministra Maria Isabel Gallotti.

Voto Vencido

MIN. RAUL ARAÚJO:

“É possível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada de plano de saúde na hipótese em que não caracterizada situação de emergência, desde que o reembolso ocorra com a observância da tabela de honorários estabelecidos pelo plano de saúde. Isso porque a satisfação desse requisito é suficiente para assegurar um equilíbrio na relação de consumo nesses contratos de operadora de plano de saúde.”

Considerações

Embora tenha sido levantada divergência no sentido de que os usuários de planos de saúde poderiam escolher o profissional de sua preferência para a realização de procedimentos e requerer o reembolso no limite da tabela de seus planos, esta tese não prevaleceu.

Em julgamento acirrado, venceu o voto do relator no sentido de que já há situações excepcionais em que pode ser requerido o reembolso de procedimentos realizados fora da cobertura do plano (em casos de urgência e emergência, que não se encontre profissionais capacitados na rede credenciada) e que a operadora do plano cobra um valor condizente com a abrangência dos servidos escolhidos.

Portanto, não é exigível, em razão da boa-fé e da proteção da confiança das relações privadas, que as operadoras arquem com despesas em razão de que seus beneficiários optarem por outro local ou profissional, quando não forem observadas as excepcionalidades previstas na lei.

1.3. LEGISLAÇÃO PERTINENTE

Lei nº 9.656/1998

Lei dos planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…)

VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Código Civil

Art. 422. Os contratantes são obrigados guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”.

 

1.4. COMO ESSE TEMA VAI CAIR NA SUA PROVA

Usuários de planos de saúde somente podem pedir reembolso das despesas efetuadas fora da rede conveniada em situações excepcionais.

Certo.

 

  1. SEGUNDA SEÇÃO: REsp 1.809.486-SP

Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

 2.1. ENTENDA O CASO

Cinge-se a controvérsia a definir se é legal ou abusiva a cláusula que impõe coparticipação para a hipótese de internação psiquiátrica, uma modalidade de tratamento para indivíduos acometidos por transtornos mentais, comorbidades ou dependência química, que corresponde a um serviço de saúde de enorme relevância pública.

Ao contratar um plano de saúde e despender mensalmente relevantes valores na sua manutenção, o consumidor busca garantir, por conta própria, acesso a um direito fundamental que, a rigor, deveria ser prestado pelo Estado de modo amplo, adequado, universal e irrestrito.

Ocorre que, se a universalização da cobertura – apesar de garantida pelo constituinte originário no artigo 198 da Constituição Federal e considerada um dos princípios basilares das ações e serviços públicos de saúde nos termos do artigo 7º da Lei n. 8.080/90 que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências – não é viabilizada pelo Estado no tempo e modo necessários para fazer frente às adversidades de saúde que acometem os cidadãos, tampouco pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos do artigo 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/90, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar.

A presente discussão vincula-se, exatamente, às entidades privadas de assistência à saúde que, embora prestem – de modo secundário e supletivo – serviços de utilidade pública relacionados a direito fundamental estabelecido na Carta Constitucional, exercem, no âmbito do sistema da livre iniciativa, o seu mister com foco na obtenção de lucro inerente à atividade exercida, ressalvadas aquelas instituições filantrópicas ou sem fins lucrativos.

Assim, diferentemente do Estado, que tem o dever de prestar assistência ampla e ilimitada à população, a iniciativa privada se obriga nos termos da legislação de regência e do contrato firmado entre as partes, no âmbito do qual são estabelecidos os serviços a serem prestados/cobertos, bem como as limitações e restrições de direitos.

A Lei n. 9.656/98 rege os planos e seguros privados de assistência à saúde e permite à operadora dos respectivos serviços custear, total ou parcialmente, a assistência médica, hospitalar e odontológica de seus clientes, estabelecendo no artigo 16, inciso VIII, que os contratos, regulamentos ou produtos colocados à disposição dos consumidores podem fixar “a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário”.

Como se vê da lei de regência, os planos de saúde podem ser coparticipativos ou não, sendo, pois, lícita a incidência da coparticipação em determinadas despesas, desde que informado com clareza o percentual deste compartilhamento, nos termos dos artigos 6º, inciso III e 54, §§ 3o e 4o da Lei n. 8.078/90, nos quais estabelecido que eventuais limitações a direitos, ressalvas e restrições de cobertura, bem como estipulações e obrigações carreadas aos consumidores devem ser redigidos de modo claro, com caracteres ostensivos e legíveis e com o devido destaque a fim de permitir a fácil compreensão pelo consumidor.

A prescrição da internação em virtude de transtornos psiquiátricos ou doenças mentais é considerada uma medida terapêutica excepcional, a ser utilizada somente quando outras formas de tratamento ambulatorial ou em consultório se mostrarem insuficientes para a recuperação do paciente/consumidor.

Diante desse contexto, em obediência aos ditames da Lei n. 9.656/98, que admite a coparticipação de algumas despesas, e aos princípios orientadores da internação segundo a Lei n. 10.216/2001, o Conselho Nacional de Saúde Complementar – CONSU e a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a fim de regulamentarem a questão, editaram diversas Resoluções Normativas para o trato da matéria ao longo das últimas duas décadas.

Consoante os ditames legais e regulamentares acerca da questão jurídica, verifica-se que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos privados de saúde.

 2.2. COMO DECIDIU O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA?

Acórdão

Vistos, relatados e discutidos os autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, dar provimento ao recurso especial para reformar o acórdão recorrido e a sentença, a fim de julgar improcedente a ação de cobrança em regresso, dada a inexistência de abusividade de cláusula contratual que impõe regime de coparticipação após o 30º dia de internação psiquiátrica.

Para os fins repetitivos, fixou-se a seguinte tese: “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. Os Srs. Ministros Marco Aurélio Bellizze, Nancy Andrighi, Luis Felipe Salomão, Raul Araújo, Paulo de Tarso Sanseverino, Antonio Carlos Ferreira e Ricardo Villas Bôas Cueva votaram com o Sr. Ministro Relator.

Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Moura Ribeiro.

Presidiu o julgamento a Sra. Ministra Maria Isabel Gallotti.

Tese fixada

“Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”.

2.3. LEGISLAÇÃO PERTINENTE

Lei nº 9.656/1998

Lei dos planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

VIII – a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;” 

Código de Defesa do Consumidor

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;”

Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

  • 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.
  • As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

 Constituição Federal

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: […]

II – atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais”

“Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.”

 Lei 8.080/1990

Condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes.

“Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS).

  • Estão incluídas no disposto neste artigo as instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde.” 

“Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:

I – universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;

II – integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; […]” 

Código de Processo Civil

“Art. 1.036. Sempre que houver multiplicidade de recursos extraordinários ou especiais com fundamento em idêntica questão de direito, haverá afetação para julgamento de acordo com as disposições desta Subseção, observado o disposto no Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal e no do Superior Tribunal de Justiça.”

2.4. COMO ESSE TEMA VAI CAIR NA SUA PROVA

Caso haja previsão contratual de coparticipação, respeitado o limite de 50%, para internações superiores a 30 dias no ano decorrente de transtornos psiquiátricos, esta não seja considerada abusiva.

Certo.

 

  1. TERCEIRA TURMA: REsp 1.868.099-CE

É válida a contratação de empréstimo consignado por analfabeto mediante a assinatura a rogo, a qual, por sua vez, não se confunde, tampouco poderá ser substituída pela mera aposição de digital ao contrato escrito.

3.1. ENTENDA O CASO

Cinge-se a controvérsia a definir, a par da adequação da tutela jurisdicional entregue, a validade do contrato de empréstimo consignado por consumidor analfabeto mediante a mera aposição da digital ao instrumento contratual.

A liberdade de contratar é assegurada ao analfabeto, bem como àquele que se encontre impossibilitado de ler e escrever. Em regra, a forma de contratação, no direito brasileiro, é livre, não se exigindo a forma escrita para contratos de alienação de bens móveis, salvo quando expressamente exigido por lei.

O contrato de mútuo, do qual o contrato de empréstimo consignado é espécie, se perfaz mediante a efetiva transmissão da propriedade da coisa emprestada. Essa observação, ainda que pareça singela, é essencial para a identificação dos requisitos de validade do contrato, em especial, no que se refere à sua formalização, isso porque o fundamento central do acórdão recorrido foi a aplicação, ao caso dos autos, do art. 595 do Código Civil de 2002, cujo texto normativo excepcionaria a necessidade de procuração pública para assinatura de contrato de prestação de serviço.

Ainda que se configure, em regra, contrato de fornecimento de produto, a instrumentação do empréstimo consignado na forma escrita faz prova das condições e obrigações impostas ao consumidor para o adimplemento contratual, em especial porque, nessa modalidade de crédito, a restituição da coisa emprestada se faz mediante o débito de parcelas diretamente do salário ou benefício previdenciário devido ao consumidor contratante pela entidade pagadora, a qual é responsável pelo repasse à instituição credora (art. 3º, III, da Lei n. 10.820/2003).

A adoção da forma escrita, com redação clara, objetiva e adequada, é fundamental para demonstração da efetiva observância, pela instituição financeira, do dever de informação, imprescindíveis à livre escolha e tomada de decisões por parte dos clientes e usuários (art. 1º da Resolução CMN n. 3.694/2009).

Nas hipóteses em que o consumidor está impossibilitado de ler ou escrever, acentua-se a hipossuficiência natural do mercado de consumo, inviabilizando o efetivo acesso e conhecimento às cláusulas e obrigações pactuadas por escrito, de modo que a atuação de terceiro (a rogo ou por procuração pública) passa a ser fundamental para manifestação inequívoca do consentimento.

A incidência do art. 595 do CC/2002, na medida em que materializa o acesso à informação imprescindível ao exercício da liberdade de contratar por aqueles impossibilitados de ler e escrever, deve ter aplicação estendida a todos os contratos em que se adote a forma escrita, ainda que esta não seja exigida por lei.

A aposição de digital não se confunde, tampouco substitui a assinatura a rogo, de modo que sua inclusão em contrato escrito somente faz prova da identidade do contratante e da sua reconhecida impossibilidade de assinar.

3.2. COMO DECIDIU O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA?

Acórdão

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, conhecer em parte do recurso especial e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator, com os acréscimos feitos pela Sra. Ministra Nancy Andrighi.

A Sra. Ministra Nancy Andrighi e os  Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino (Presidente) e Ricardo Villas Bôas Cueva votaram com o Sr. Ministro Relator.
Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Moura Ribeiro.

Considerações complementares

VOTO VISTA – MIN. NANCY ANDRIGHI

“[…] se, de um lado, dispõe o Código Civil ser nulo o negócio jurídico quando ‘não revestir a forma prescrita em lei’ (art. 166, IV), por outro, afirma ser anulável o negócio quando inquinado por algum dos vícios de consentimento (art. 171, II), ou seja, resultante de erro, dolo, coação, estado de perigo ou lesão.

Como leciona a doutrina, a invalidade do negócio jurídico em tais hipóteses decorre de defeitos na declaração ou exteriorização consciente da vontade do agente. Como o negócio jurídico é fundamentalmente um ato de vontade, é necessário que essa vontade seja exteriorizada de acordo com o íntimo querer do agente, de forma livre, consciente e submissa ao ordenamento jurídico, para que o negócio seja considerado válido. Se sobre o desejo do agente, todavia, incorrem influências exógenas, culminando em uma declaração
de vontade distorcida, o ato jurídico pode ser invalidado, ante as circunstâncias que o envolveram”.

“[…] essa disciplina dos vícios de consentimento pode bem ser invocada pela pessoa analfabeta com vistas à invalidação de um negócio jurídico por si firmado quando, a despeito da observância da forma legal, se verificar que o ajuste não corresponde à vontade que intimamente elaborou e que pretendia declarar”.

3.3. LEGISLAÇÃO PERTINENTE

Código Civil

Art. 595. No contrato de prestação de serviço, quando qualquer das partes não souber ler, nem escrever, o instrumento poderá ser assinado a rogo e subscrito por duas testemunhas.”

Art. 166. É nulo o negócio jurídico quando:

IV – não revestir a forma prescrita em lei.”

Art. 171. Além dos casos expressamente declarados na lei, é anulável o negócio jurídico:

II – por vício resultante de erro, dolo, coação, estado de perigo, lesão ou fraude contra credores.”

Resolução CMN nº 3.694/2009

Prevenção de riscos na contratação de operações e na prestação de serviços por parte de instituições financeiras e demais instituições autorizadas a funcionar pelo Banco Central do Brasil.

“Art. 1º As instituições financeiras e demais instituições autorizadas a funcionar pelo Banco Central do Brasil devem contemplar, em seus sistemas de controles internos e de prevenção de riscos previstos na regulamentação vigente, a adoção e a verificação de procedimentos, na contratação de operações e na prestação de serviços, que assegurem:

I – a prestação das informações necessárias à livre escolha e à tomada de decisões por parte de seus clientes e usuários, explicitando, inclusive, as cláusulas contratuais ou práticas que impliquem deveres, responsabilidades e penalidades e fornecendo tempestivamente cópia de contratos, recibos, extratos, comprovantes e outros documentos relativos a operações e a serviços prestados;

II – a utilização em contratos e documentos de redação clara, objetiva e adequada à natureza e à complexidade da operação ou do serviço prestado, de forma a permitir o entendimento do conteúdo e a identificação de prazos, valores, encargos, multas, datas, locais e demais condições.

III – a adequação dos produtos e serviços ofertados ou recomendados às necessidades, interesses e objetivos dos seus clientes;

IV – a possibilidade de tempestivo cancelamento de contratos;

V – a formalização de título adequado estipulando direitos e obrigações para fins de fornecimento de cartão de crédito; e

VI – o encaminhamento de cartões de crédito ao domicílio do cliente somente em decorrência de sua expressa solicitação.”

Lei n. 10.820/2003

Autorização para desconto de prestações em folha de pagamento.

Art. 3o Para os fins desta Lei, são obrigações do empregador:

III – efetuar os descontos autorizados pelo empregado, inclusive sobre as verbas rescisórias, e repassar o valor à instituição consignatária na forma e no prazo previstos em regulamento.”

3.4. COMO ESSE TEMA VAI CAIR NA SUA PROVA

Para a contratação de empréstimo consignado por analfabeto é necessária assinatura a rogo, não sendo possível a mera imposição da digital.

Certo.

 

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Sobre o Autor

Cristiano Sobral
Cristiano Sobral

Doutor em Direito. Autor de Obras Jurídicas. Coordenador do Seufuturo.com Coordenador Pedagógico da Fesudeperj. Coordenador da Pós de Direito Digital da Faculdade CERS.

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