Não Incide Danos Morais em Caso de Negativa de Cobertura de Plano de Saúde em Virtude de Laudos Controversos

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De acordo com a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, a recusa de cobertura de procedimento médico urgente enseja dano moral, considerando o elevado grau de sofrimento físico/psíquico que se impõe ao paciente.

No entanto, recentemente a Terceira Turma do Tribunal da Cidadania, em caráter unânime, confirmou decisão do Min. Paulo de Tarso Sanseverino que deu parcial provimento ao recurso de uma empresa de seguro-saúde para julgar improcedente o pedido de indenização de danos morais feito por cliente que, no período de carência do plano, teve a cobertura de cesariana negada.

Isso se deveu ao fato de que os laudos médicos apresentaram dúvidas acerca do caráter urgente da cesariana, fato que seria capaz de excepcionar a carência de cobertura.

O médico que assistia a paciente, embora tenha atestado que a gravidez era de “alto risco”, não indicou a cesariana como procedimento de urgência, mas como uma possibilidade diante do histórico de seu parto anterior.

E, o médico da operadora do plano concluiu pela não caracterização da cesárea como procedimento de urgência, pois as doenças preexistentes da paciente não representariam aumento de risco na gestação.

Assim, o relator entendeu que a recusa de cobertura, nesse contexto, não revelava gravidade suficiente para extrapolar o âmbito contratual e atingir direito da personalidade da beneficiária, autora da demanda, não ensejando o dano moral.

Por outro lado, sobre a alegação de má-fé da beneficiária em virtude da omissão do estado de gravidez e de outras informações sobre seu estado de saúde no momento de contratar o plano, foi observado pelo julgador que o questionário de saúde não fazia qualquer indagação sobre o estado gestacional ou de complicações em gestações anteriores.

Deste modo, como o plano não adotou os procedimentos previstos na Resolução 162/2007 da ANS, que preconiza comunicação formal por parte da operadora quando há indícios de má-fé ou fraude por parte do beneficiário, não merece prosperar e mostrando-se descabida a recusa de cobertura. Precedentes: REsp 1.578.533.

Observe o julgado:

Agravo interno. Recurso especial. CPC/2015. Direito civil. Plano de saúde. Parto cesariana durante o período de carência. Recusa de cobertura. Alegação de ausência de urgência. Controvérsia médica acerca do caráter urgente do procedimento. Recusa de cobertura. Dano moral. Inocorrência. Mero inadimplemento contratual. Julgados desta corte superior.

  1. Polêmica recursal versando sobre ocorrência de dano moral na hipótese de recusa de cobertura de parto cesariana ocorrido durante o período de carência de 300 dias da data da contratação, havendo controvérsia médica acerca do caráter urgente do procedimento.
  2. Ausência de referência expressa no laudo do médico assistente acerca do caráter urgente do procedimento, ao passo que o laudo do médico perito do plano de saúde foi categórico no sentido da inexistência de urgência do procedimento.
  3. Entendimento do Tribunal de origem no sentido da urgência do procedimento, tendo-se, portanto, determinado a cobertura, excepcionando a cláusula de carência.
  4. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais.
  5. Possibilidade de se afastar a indenização por danos morais, a depender das circunstâncias do caso concreto, se evidenciada a plausibilidade da recusa, o que se verifica no caso dos autos, tendo em vista a existência de controvérsia médica acerca do caráter urgente do procedimento. Julgados desta Corte Superior.
  6. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

VOTO:

[…]A existência de controvérsia médica acerca do caráter urgente da cirurgia evidencia que o plano de saúde agiu com base em opinião técnica, embora controversa, acerca da urgência do procedimento.

Vale lembra que o próprio laudo do médico assistente não foi taxativo quanto ao caráter urgente da cesariana, deixando margem para a conclusão em sentido oposto pelo plano de saúde.

Assim, embora a recusa de cobertura de procedimento médico urgente seja fato ensejador de dano moral, tendo em vista a elevado grau de sofrimento físico/psíquico que se impõe ao paciente, o caso dos autos guarda a particularidade de o pedido de cobertura estar fundamentado em um laudo médico lacunoso quanto ao caráter urgente do procedimento pleiteado, de modo que a recusa do procedimento, na espécie, carece de gravidade suficiente para extrapolar a esfera contratual a ponto de atingir direito da personalidade da usuária do plano de saúde, não havendo falar, portanto, em indenização por danos morais, os quais, diga-se, não se verifica in re ipsa nessas hipóteses. (AgInt no Recurso Especial n. 1869858 – DF, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. em 15.06.2020)

Íntegra do acórdão disponível em: https://ww2.stj.jus.br/processo/julgamento/eletronico/documento/mediado/?documento_tipo=integra&documento_sequencial=111207045&registro_numero=201900954117&peticao_numero=202000277823&publicacao_data=20200619&formato=PDF

Sobre o tema, remetemos o leitor aos seguintes artigos:

Fonte: http://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/Contradicao-em-laudos-isenta-plano-de-indenizar-danos-morais-por-negativa-de-cobertura-de-cesariana.aspx

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